Kobalamin, P

Vitamin B12, kobalamin, er produsert av jordbakterier og finnes kun i animalsk mat. Et kosthold helt uten eller med kun små mengder kjøtt og fisk er derfor assosiert med kobalaminmangel. Kobalamin er en kofaktor i kun to intracellulære reaksjoner: remetylering av homocystein til metionin, der folat er metyldonor og omdanning av metylmalonyl-koenzym A til suksinyl-koenzym A. Kobalaminstatus kan derfor bedømmes ved to metabolske markører i blodet: Homocystein, P (tHcy) og Metylmalonsyre, P (MMA).

Lav pH i magesekken er nødvendig for å frigjøre kobalamin fra maten og nedsatt syreproduksjon gir derfor økt risiko for kobalaminmangel. Ved høye perorale doser kobalamin (1-2 mg) kan kobalamin passivt tas opp i proksimale del av tynntarmen. For et aktivt opptak i terminale del av ileum er intrinisk faktor, produsert av magesekkens parietalceller, nødvendig. Antistoff mot intrinsisk faktor eller mot parietalcellene gir kobalaminmangel og pernisiøs anemi. Bakteriell overvekst i tynntarmen kan føre til malabsorbsjon av kobalamin. I plasma er 10-20 % av kobalamin bundet til transportproteinet transkobalamin, som leverer kobalamin til cellene, mens resten er bundet til transportproteinet haptokorrin. Hovedandelen av kroppens kobalaminlager finnes i lever og noe mindre i nyrene.

Mangel på kobalamin fører til en redusert omdanning av homocystein til metionin og opphopning av 5-metyltetrahydrofolat, som er metabolsk inaktivt ved kobalaminmangel og som derfor lekker ut i plasma og gir en falsk høy s-folatkonsentrasjon. Ved kobalaminsubstitusjon vil 5-metyltetrahydrofolat igjen gå intracellulært og s-folatnivået kan derfor reduseres etter oppstart av kobalaminbehandling. Mangel på kobalamin og/eller folat fører til hypometylering av DNA og genomisk instabilitet. Det gir også defekt DNA-syntese, som blant annet resulterer i megaloblastiske forandringer i beinmargen og anemi med økt erytrocytt-MCV. I inntil 40 % av tilfeller med kobalaminmangel finner man imidlertid kun nevrologiske symptomer uten hematologiske tegn.

Moderat kobalaminmangel er hyppig hos gravide og hos spedbarn som eksklusivt ammes. Hos spedbarn er kobalaminmangel assosiert med forsinket psykomotorisk utvikling, spisevansker og obstipasjon.

Mistanke om kobalaminmangel som årsak til nevrologiske eller psykiske plager hos voksne: Polynevropati, myelopati, depresjon, demens. Utredning av anemi.

Mistanke om kobalaminmangel hos gravide.

Mistanke om kobalaminmangel som årsak til forsinket utvikling, nevrologiske symptomer, spisevansker og obstipasjon hos spedbarn.

Pasientforberedelse
Ingen.

Prøvetaking
Serum. Vakuumrør uten tilsetning eller vakuumrør med gel. Unngå langvarig stase.

Kommentarer

Referanseområder utgjør de sentrale 95 % av observasjonene i en antatt frisk befolkning og vil varierere i forhold til dietten i den populasjonen som referanseområdet er basert på. Referanseområder egner seg derfor ikke for å definere optimal kobalaminstatus og kliniske beslutningsgrenser bør benyttes for å definere mangel på kobalamin.

I svangerskapet reduseres s-kobalamin og stiger etter fødsel. Nivået holder seg høyt så lenge kvinner ammer.

Hos barn varierer kobalaminnivået med alderen: det er lavt første 6-10 måneder, høyt i småbarnsalder (800-1400 pmol/L) og faller deretter til verdier som man ser hos voksne. Scatter-plott viser serum kobalamin ved ulik alder hos friske Kanadiske barn, gjengitt med tillatelse fra Caliper. (Roche Cobas metode) (6).

Kommentarer til kliniske beslutningsgrenser

De metabolske markørene homocystein og metylmalonsyre begynner begge å stige når s-kobalamin faller under 550 pmol/L. De stiger kraftig når s-kobalamin faller under 275 - 325 pmol/L, som tegn på uttalt mangel.

De kliniske beslutningsgrensene er basert på endring i p-tHcy og s-MMA i pasientprøver som samtidig har normal nyrefunksjon (normal kreatinin eller GFR > 60) og folat > 20 nmol/L og gjennomgang av publiserte artikler (se referanser).

Verdiene er metodeavhengige, konferer utførende laboratoriums aksjonsgrense.

Lave verdier

Kobalaminmangel gir uspesifikke symptomer og kan være vanskelig å diagnostisere. De metabolske markørene homocystein og metylmalonsyre begynner begge å stige som tegn på ikke optimal intracellulær kobalaminstatus, når s-kobalamin faller under 550 pmol/L, og stiger kraftig ved verdier < 275-300 pmol/L. Det er hos voksne vist at s-kobalamin > 300 pmol/L er assosiert med bedre genomisk stabilitet.

Hos gravide kvinner i svangerskapsuke 18 er s-kobalamin > 276 pmol/L assosiert med en adekvat kobalaminstatus hos barnet ved 6 måneders alder.

Ved utredning av kobalaminmangel hos spedbarn bør man bruke tHcy (< 6,5 umol/L) som metabolsk markør, da MMA vanligvis er høy hos spedbarn og småbarn over er hele kobalaminspekteret og derfor lite egnet som en markør på kobalaminstatus.

Høye verdier

Høye kobalaminverdier ( > 800-1400 pmol/L) er normalt hos barn og trenger ikke utredning.

Hos voksne ses høyt serumnivå oved substitusjon, ved flere kreftsykdommer, bl.a. leukemier og hepatomer, primær polycytemi og ved levercelleskade. Ved nyoppståtte høye verdier ( > 800-1000 pmol/L) hos ikke-substituerte pasienter bør pasienten eventuelt utredes. Det kan foreligge en funksjonell intracellulær kobalaminmangel til tross for høye serumverdier, for eksempel ved alkoholisk levercirrhose.

Tallene er variasjonskoeffisienter og gjelder over et tidsrom på dager-måneder.

*Retestingsintervallet indikerer den korteste tiden som bør gå dersom man har behov for å gjenta en analyse og vil være avhengig av problemstilling. Anbefalingene er veiledende og skal ikke erstatte klinisk skjønn. **Forslag til tidsintervall for varsler og sperrer i rekvireringssystemer i sykehus. Lokale forhold bør hensyntas. 

En oversikt over analyser med veiledende minste retestingsintervall finner du her.

Er overforbruk eller overbehandling et problem?  

Choosing wisely-initiativet har satt fokus på helsetjenester med lite nytteverdi. "Best practice"-pop-up reduserte rekvirering med ca 50% i en amerikansk studie (10).