PT-INR, B/P

Protrombintid-INR (PT-INR) er en klottanalyse basert på analysen protrombintid. Protrombintid er en analyse der vevstromboplastin (fosfolipid og vevsfaktor) og kalsium tilsettes pasientplasma for å initiere trombingenerering, og tid til dannelse av fibrinkoagel analyseres.

For å bedre kunne sammenligne verdier fra ulike protrombintidmetoder hos pasienter som behandles med vitamin K-antagonister (f.eks. warfarin), ble enheten PT-INR (Protrombintid-Internasjonal Normalisert Ratio) innført.

PT-INR = (pasientens protrombintid (sek) / protrombintid (sek) i normalplasma)^ISI.

ISI-verdien (Internasjonal sensitivitets indeks) uttrykker tromboplastinreagensets følsomhet. PT-INR kan tolkes som forholdet mellom pasientens protrombintid og protrombintid i normalplasma hvis vi benyttet et reagens med ISI=1. Verdens Helseorganisasjon har et reagens der ISI er definert lik 1, og produsentene må kalibrere sine reagenser i forhold til dette. I Norge og Sverige blir INR kalibrert med kalibratorer fra EQUALIS. PT-INR-analysen som benyttes i Skandinavia (Owren-metode) er følsom for de vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorene II, VII og X, mens PT-INR analysen som benyttes i de fleste andre land i verden (Quick-metode) er følsom for faktor V og faktor I (fibrinogen) i tillegg.

Warfarin hemmer de vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorene II, VII, IX og X, i tillegg til koagulasjonsinhibitorene protein C og protein S. Alle disse proteinene syntetiseres i levercellene og inneholder gammakarboksyglutaminsyre. For at koagulasjonsfaktorene/-inhibitorene skal kunne være funksjonelt aktive, må de være bundet til fosfolipidoverflater. Gammakarboksyglutaminsyre i koagulasjonsfaktorene/-inhibitorene kan ved hjelp av kalsiumioner binde til fosfolipidoverflater. I mangel av vitamin K blir ikke glutaminsyre omdannnet til gammakarboksyglutaminsyre, og uten mulighet for å binde kalsiumioner blir ikke proteinene funksjonelt aktive fordi de da ikke kan binde til fosfolipidinneholdende cellemembraner. Dette fører til hemming av blodets koagulerende evne og warfarin benyttes derfor til å redusere koagulering hos pasienter med økt risiko for trombose (f.eks. mekanisk hjerteklaff, tidligere venøse tromboembolier, atrieflimmer) eller ved antifosfolipidsyndrom med høy tromboserisiko. Fordi warfarin har et smalt terapeutisk område og fordi effekten av warfarin er ulik mellom personer og innen samme person over tid, må warfarinbehandling monitoreres med PT-INR.

Ved monitorering av warfarinbehandling har det i de fleste tilfeller liten betydning om pasienten monitoreres med Quick eller Owren PT-INR.

Kontroll av antikoagulasjonsbehandling med vitamin K-antagonister (kun warfarin brukes i Norge). Diagnostikk og monitorering av nedsatt leverfunksjon (syntesesvikt), ved spørsmål om forbrukskoagulopati (disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC)) og ved utredning av blødningstilstander. Ved utredning av blødningstilstander vil bruk av PT-INR (Owren-metode) kun være følsom for mangel/dysfunksjon på faktor II (trombin), VII og X, mens bruk av protrombintid (Quick-metode) i tillegg vil være følsom for mangel/dysfunskjon på faktor V og I (fibrinogen).

Pasientforberedelse
Ingen.

Prøvetaking

Citratplasma eller citratblod. Prøver fra pasienter på warfarinbehandling er i følge CLSI guideline holdbart i minst 24 timer, men studier har vist at citratblod kan være holdbart i opptil 48 timer.

Kvinner og menn: 0,8-1,2.

Kommentarer

Ovennevnte områder er veiledende. Hos pasient med mekanisk hjerteklaff er det legespesialist som er kjent med de ulike klaffetypene som vurderer hvilket terapeutisk område som er tilstrekkelig for å kunne unngå trombosering.

Høye verdier sees ved behandling med vitamin K-antagonister (warfarin), nedsatt leverfunksjon, vitamin K-mangel (malabsorbsjon, parenteral ernæring, langvarig antibiotikabehandling), forbrukskoagulopati (DIC), inntak av stoffer med vitamin K-antagonisteffekt (rottegift) og ved mangel/dysfunksjon på koagulasjonsfaktor II, VII eller X (arvelig eller ervervet). PT-INR (Owren-metode) er ikke følsom for mangel/dysfunksjon på faktor I (fibrinogen) og faktor V. Dette må man være oppmerksom på ved utredning av blødningstilstander der algoritmer som inkluderer protrombintid (PT) med Quick-metode (følsom for mangel på faktor I og V) er å foretrukke. PT-INR-metodene som benyttes i norske laboratorier (Owren-metoder) er lite følsomme for å fange opp behandling med direkte perorale antikoagulasjonsmidler (dabigatran, rivaroxaban, apixaban og edoxaban), men ved INR > 1,5 rett før ny tablett (trough-verdi) og samtidig høy APTT bør overdosering/akkumulering av legemidlet mistenkes.

Feilkilder

Feil ved prøvetaking og håndtering av prøven. Ved forsendelse som citratblod: frysing under prøvetransporten (forsendelse om vinteren). INR-reagensene som benyttes i dag er oftest tilsatt heparinnøytraliserende midler, noe som fører til at heparin har lite påvirkning på PT-INR-resultatet. Men ved (svært) høye konsentrasjoner av heparin (overdosering ved behandling eller prøvetaking fra kateter som inneholder heparin) kan INR bli falskt forhøyet. Noen pasientnære metoder inneholder imidlertid ikke heparinnøytraliserende midler og kan gi falskt for høy PT-INR ved tilstedeværelse av små mengder heparin. Obs! Ved bruk av pasientnære metoder for PT-INR-måling kan tilstedeværelse av antifosfolipidantistoffer f.eks. ved antifosfolipidsyndrom interferere i målemetoden og gi falskt høye PT-INR-verdier. Sykehusmetode bør benyttes.

Tallene er variasjonskoeffisienter (VK) og gjelder over et tidsrom på dager–måneder. Analytisk variasjon i terapeutisk område (2,0–3,0) er 3,7 %. Intraindividuell biologisk variasjon i dette området (steady state) er 9,6 %. Totalvariasjon blir da høyere. Større analytisk variasjon kan sees ved høye INR-verdier (supraterapeutiske verdier).

Choosing wisely Canada har gjennomført kvalitetsprosjekter for å redusere unødvendige blodprøvetakninger på intensivpasienter, med fokus på bl.a. repeterte koagulasjonsanalyser(3). Kun en liten andel av koagulasjonsanalyser på intensivpasienter var unormale i en australsk studie (4), og de fleste forble normale under oppholdet.